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Veröffentlichungen
   
Dagmar Beck-Bever 
2003 - Arzthaftungsrecht  
2008 - Wohnungseigentumsrecht
2009 - Medizinrecht / Patientenverfügung 
2010 - Wohnungseigentumsrecht 
2011 - Multiresistente Keime  
2012 - Patientenrechtegesetz
2013 - Leistungsanträge

2017 - Sicherheit durch ärztliche Zweitmeinung
 
 
Patientenrechtegesetz

Vor einem Jahr habe ich an dieser Stelle darüber berichtet, wie das neue Patientenrechtegesetz (in Kraft seit dem 26.02.2013) den Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patienten und die sich daraus ergebenden Rechte und Pflichten regelt. Doch auch im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versichertem sieht das Patientenrechtegesetz einige wichtige Neuerungen zu Gunsten des Versicherten vor.

 

Bisher kam es nicht selten zu folgendem Szenario:

 

Ein Versicherter stellte bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels, z.B. eines Hörgeräts, eines Inhalationsapparates oder Einlagen. Obwohl er seinem Antrag die entsprechende ärztliche Verordnung beifügte, geschah häufig erst einmal - nichts. Nachfragen bei der Krankenkasse wurden verzögert, hinhaltend, schlimmstenfalls gar nicht beantwortet, und erst nach langwieriger Korrespondenz und etlichen Monaten kam die Entscheidung der Krankenkasse: Antrag bewilligt oder - häufig - abgelehnt.

 

Das wird sich nun ändern. Durch den neuen § 13 Abs. 3 a SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, über jeden Antrag auf Leistung "zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang" zu entscheiden. Muss die Krankenkasse vor Entscheidung über den Antrag eine gutachtliche Stellungnahme einholen (z.B. vom hausinternen Medizinischen Dienst oder vom behandelnden Arzt), verlängert sich die Frist von drei auf fünf Wochen. In diesem Fall muss die Kasse den Versicherten darüber unterrichten, dass sie eine gutachtliche Stellungnahme einholt.

 

Kann die Krankenkasse über den Antrag nicht innerhalb von drei bzw. fünf Wochen entscheiden, muss sie dies dem Versicherten unter Darlegung hinreichender Gründe vor Ablauf der Frist schriftlich mitteilen. Was unter einem "hinreichenden Grund" zu verstehen ist, sagt das Gesetz nicht. Auf keinen Fall genügt als hinreichender Grund eine personelle Unterbesetzung in der Krankenkasse. Vielmehr muss die Krankenkasse darlegen, dass sie weitere tatsächliche Ermittlungen bzgl. des Leistungsanspruchs veranlassen muss und diese nicht innerhalb der o.g. Fristen abgeschlossen werden können. Wichtig: Entscheidet die Krankenkasse nicht fristgerecht oder teilt sie dem Versicherten vor Fristablauf keinen hinreichenden Grund für die Fristüberschreitung mit, gilt die beantragte Leistung nach Fristablauf als genehmigt.

 

Dies hat gleich zweierlei Folgen:

 

Zum einen ist die Krankenkasse nun verpflichtet, an den sogenannten Leistungserbringer (d.h. den Hörgeräteakustiker, den orthopädischen Schuhmacher, den Zahnarzt usw.) die Vergütung zu zahlen, sobald die Leistung erbracht wurde. Zum anderen kann der Versicherte jedoch statt dessen auch so vorgehen, dass er den Leistungserbringer selbst bezahlt und sich die Kosten von der Krankenkasse erstatten lässt. Diese kann sich dann nicht darauf berufen, sie selbst hätte mit dem Leistungserbringer günstigere Konditionen vereinbart. Vielmehr muss sie dem Versicherten die gesamte von diesem gezahlte Summe erstatten.

 

Nicht zuletzt diese Konsequenz wird zweifellos dazu führen, dass die Krankenkassen künftig zügig über die Leistungsanträge entscheiden werden - vorausgesetzt, die Versicherten kennen ihre Rechte und machen davon Gebrauch.

 

Eine weitere die Krankenkasse betreffende Neuerung besteht in der Änderung des § 66 SGB V. In dieser Vorschrift geht es um die Unterstützung der Versicherten durch ihre Krankenkassen bei ärztlichen Behandlungsfehlern. War es früher in das Ermessen der Krankenkassen gestellt, ob sie ihren Versicherten bei der Prüfung möglicher Behandlungsfehler Hilfe leisteten, sind sie nach der Neuregelung nun hierzu grundsätzlich verpflichtet - z.B., indem die Krankenkassen ihren eigenen medizinischen Dienst um Erstattung eines Fachgutachtens bitten. Diese Neuregelung ist zu begrüßen - sie ersetzt allerdings nicht die qualifizierte fachanwaltliche Beratung des Versicherten, wenn der Verdacht eines Behandlungsfehlers besteht, da es zahlreiche weitere Aspekte zu bedenken gilt, die nicht Gegenstand der Krankenkassengutachten sein können - wie z.B. die Verletzung von Aufklärungspflichten.